El error humano

Por DR. JORGE TARZIAN (*)

Desde siempre el hombre ha luchado contra un enemigo que hasta el presente le ha sido imposible vencer, y es su propio error.

La mayoría de los errores que cometen las personas, tienen poco impacto y pueden ser corregidas rápidamente. Sin embargo, cuando esos mismos errores son realizados en complejos sistemas sociales o tecnológicos, el impacto puede ser muy grande.

Vale recordar solo algunos casos como el accidente del Concorde en Francia o Chernóbil en Rusia, ambos por fallas humanas.

De manera sencilla, el error humano puede ser definido como la ejecución incorrecta o inapropiada de una acción, o particularmente, la falla al desempeñarla. Aunque a primera vista esta definición hace parecer al tema como simple, en realidad no lo es. Se han realizado una gran cantidad de investigaciones para abundar en el conocimiento de este fenómeno. Como consecuencia se han desarrollado diferentes definiciones, categorías, esquemas, modelos con el propósito de contribuir al entendimiento del error humano. La razón por la cual es imposible vencer a este enemigo, es su lugar de radicación: el propio ser humano.

Sin embargo, si bien es imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de la aplicación sistemática de técnicas adecuadas.

BASES DEL COMPORTAMIENTO

La prevención de errores puede realizarse si tanto el grupo de campo, los supervisores, jefes y gerentes hacen suyo los siguientes principios fundamentales, que proporcionan las bases para los comportamientos:

1- Las personas son falibles, y aún las mejores cometen errores

2- Las situaciones propensas a error se pueden predecir y manejar.

3- El comportamiento individual es influenciado por los procesos y los valores organizacionales

El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por debilidades organizacionales.

Es posible distinguir dos tipos de errores: los activos, que son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o de la planta; y los latentes que resultan de las debilidades no detectables relacionadas con la organización con equipos defectuosos, que tienden a estar dormidas, como una mancha de aceite en el piso o un plano de lógica mal confeccionado.

Erik Hollnagel define los errores como acciones que fallan en obtener los resultados esperados y producen consecuencias no deseadas. En cambio, Leplant considera al error humano como acciones contraproductivas con respecto a las intenciones u objetivos de las personas. Fuller en cambio, sugiere que es la diferencia entre los requerimientos o demandas de un sistema y lo que el operador humano hace.

Probablemente, la definición más ampliamente aceptada fue presentada por James Reason, quien define formalmente error humano al término que engloba todas las acciones en las cuales la secuencia de actividades físicas o mentales falla al intentar obtener un resultado deseado y cuando esas fallas no son atribuibles a la intervención de algún agente de cambio.

Poniendo juntas las definiciones arriba citadas, podemos decir que el error humano puede ser definido como cualquier actividad mental o física, o falla en realizar dicha actividad, que produce un resultado no deseado o inaceptable.

(*) Doctor en Medicina (UNLP). Profesor en la UBA