Pacientes con diabetes tipo 2 comenzaron a encontrar nuevas dificultades para acceder a la cobertura de la semaglutida inyectable, comercializada principalmente bajo el nombre de Ozempic. En distintas empresas de medicina prepaga, afiliados que hasta hace pocas semanas recibían el medicamento sin inconvenientes aseguran que dejaron de obtener la autorización, mientras que otros no consiguen que se apruebe el inicio del tratamiento.
La situación se produce en un contexto en el que la semaglutida se convirtió en uno de los medicamentos más demandados de los últimos años. Originalmente desarrollada para el tratamiento de la diabetes tipo 2, su popularidad creció a nivel mundial luego de comprobarse que también resulta efectiva para favorecer el descenso de peso. Sin embargo, las dosis y presentaciones aprobadas para cada patología son diferentes y cuentan con indicaciones específicas autorizadas por la ANMAT.
Las auditorías que cambiaron el escenario
Desde el sector de la medicina prepaga explicaron que el endurecimiento de los controles comenzó luego de una serie de auditorías internas en las que se detectaron presuntas inconsistencias en numerosos pedidos de cobertura.
Según señalaron, algunas personas figuraban con diagnóstico de diabetes tipo 2 pero no lograban acreditar esa condición mediante estudios de laboratorio, antecedentes clínicos o documentación médica suficiente. En otros casos, las recetas habrían sido confeccionadas por profesionales cuya especialidad no corresponde habitualmente al manejo de esta enfermedad.
Fuentes del sector indicaron que se encontraron prescripciones emitidas por cardiólogos, traumatólogos e incluso especialistas de otras áreas, cuando los tratamientos con semaglutida suelen ser indicados por diabetólogos o endocrinólogos. En una de las principales empresas del país, incluso, aseguran haber detectado más de un millar de casos bajo sospecha.
Las mismas fuentes explicaron que, cuando se identifican estas situaciones, lo habitual es establecer contacto con el profesional para revisar la documentación y regularizar el expediente antes de adoptar medidas más severas.
Los nuevos requisitos para obtener la cobertura
Como consecuencia de estos controles, varias prepagas comenzaron a incorporar nuevos criterios para autorizar la cobertura de Ozempic y otros medicamentos con semaglutida.
Entre las condiciones que ahora se solicitan figura demostrar que el paciente atravesó previamente otros tratamientos para la diabetes tipo 2 antes de acceder a esta medicación. También, dependiendo de la empresa, se evalúa si el afiliado recibe tratamiento con insulina o si cumple determinados parámetros clínicos contemplados en los protocolos internos.
Especialistas en diabetes cuestionaron estas exigencias y sostienen que, en muchos casos, no responden a las recomendaciones de las principales guías internacionales de práctica clínica. Advierten, además, que la aplicación de estos nuevos filtros dejó sin tratamiento a pacientes que venían utilizando la medicación desde hace meses con buenos resultados.
Un escenario que podría terminar en la Justicia
El endurecimiento de los criterios de cobertura anticipa un escenario de creciente conflictividad entre afiliados y empresas de medicina prepaga. Aunque el Programa Médico Obligatorio (PMO) no incorpora específicamente a los medicamentos agonistas del receptor GLP-1 dentro de su vademécum básico, la Ley de Diabetes establece la cobertura integral de los medicamentos, insumos y tratamientos que el médico tratante considere necesarios para el control de la enfermedad.
Por ese motivo, especialistas consideran que los próximos meses podrían multiplicarse los reclamos administrativos y las presentaciones judiciales de pacientes que buscan recuperar el acceso a un tratamiento que, en muchos casos, resulta clave para mantener controlada la diabetes y reducir el riesgo de complicaciones cardiovasculares, renales y metabólicas a largo plazo.
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