Legionella en La Plata: qué es, cómo se transmite, síntomas y por qué puede ser mortal

Se confirmó un caso positivo de Legionella en el Hospital San Martín de nuestra ciudad (vea: https://www.eldia.com/nota/2023-3-15-10-50-0-la-provincia-en-guardia-por-un-caso-confirmado-de-legionella-en-la-plata--la-ciudad). Es por ese motivo que la Provincia activó las alarmas por temor a un brote como el ocurrió el año pasado que tuvo su origen en Tucumán y que causó varias muertes.

Tal como informó este diario, se trata de un paciente de 49 años del Hospital San Martín que se encuentra internado en terapia intensiva pero que fue derivado de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea. Llegó con el diagnóstico de Mieloma Múltiple y tenía programada una intervención (trasplante autólogo de médula ósea) el pasado 24 de febrero. Tras los resultados positivos, ahora las autoridades analizan cómo se dio el contagio, sobre todo porque se informó que el paciente había estado internado a mediados de febrero en otro pabellón de ese mismo nosocomio.

Según información brindada por la Organización Mundial de la Salud, la legionelosis presenta importantes variaciones en cuanto a su gravedad, pues incluye desde afecciones leves que cursan con fiebre hasta algunas formas de neumonía potencialmente mortales. La causa de la enfermedad es la exposición a especies de Legionella presentes en el agua contaminada y en mezclas de tierra para macetas.

A menudo, los casos de la enfermedad se clasifican en función del tipo de exposición, es decir: extrahospitalarios, nosocomiales o durante un viaje.

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A nivel mundial, la especie L. pneumophila transmitida por el agua es la que más comúnmente causa casos de infección e incluso brotes epidémicos. L. pneumophila y otras especies afines suelen encontrarse en lagos, ríos, arroyos, aguas termales y otros sistemas hídricos. Otras especies, incluida L. longbeachae, se pueden hallar en mezclas de tierra para macetas.

La bacteria L. pneumophila se describió por primera vez en 1977, como causa de un brote de neumonía grave registrado en 1976 en un centro de convenciones estadounidense. Desde entonces, ha ocasionado brotes como consecuencia del mal mantenimiento de sistemas hídricos artificiales.

Aunque se desconoce cuál es la dosis infectante, cabe presumir que es baja para las personas vulnerables a la bacteria, ya que se han dado casos tras tiempos de exposición muy breves y distancias de hasta 3 km o más del foco infeccioso. La probabilidad de contraer la enfermedad depende de la concentración de legionelas en la fuente de agua, de la producción y dispersión de aerosoles, de factores propios de la persona, como la edad o las afecciones que presente, y de la virulencia de la cepa de Legionella de que se trate. La mayoría de las infecciones no causan síntomas.

¿Qué causa la legionelosis y cómo se transmite?

Los patógenos que ocasionan la legionelosis son legionelas presentes en el agua o en mezclas de tierra para macetas. La especie que más habitualmente causa le enfermedad es L. pneumophila, que se puede encontrar en masas naturales de agua dulce del todo el mundo. No obstante, los sistemas acuáticos artificiales son mucho más peligrosos, puesto que son lugares propicios para el crecimiento y la propagación de las legionelas.

Las legionelas viven y crecen en el agua a temperaturas comprendidas entre los 20 °C y los 50 °C (temperatura óptima: 35 °C) y pueden sobrevivir y proliferar parasitando protozoos libres o dentro de las biopelículas que se forman en los sistemas de agua. Además, pueden infectar células humanas por medio de un mecanismo similar al que utilizan para infectar protozoos.

En tanto que la forma de transmisión más frecuente de las legionelas es la inhalación de aerosoles con agua contaminada. Esta transmisión se ha observado en aerosoles generados en torres de enfriamiento para aire acondicionado, sistemas de agua fría y caliente, humidificadores e instalaciones de hidromasaje. La infección también se puede contraer por aspiración de agua o hielo contaminados, sobre todo por parte de pacientes hospitalizados vulnerables, o por exposición del recién nacido durante los partos en el agua. Hasta la fecha, no se conocen casos de transmisión directa entre personas.

Se cree que legionelosis está presente en todas las partes del mundo. La incidencia conocida de esta enfermedad varía considerablemente en función del nivel de vigilancia y de notificación. No obstante, la tasa real de incidencia se desconoce porque muchos países carecen de medios de diagnóstico adecuados para detectar la infección o porque sus sistemas de vigilancia son insuficientes. En Europa, Australia y Estados Unidos se detectan cada año de 10 a 15 casos por cada millón de habitantes.

Entre un 75% y un 80% de los casos notificados son personas mayores de 50 años, y entre el 60% y el 70% son hombres. Otros factores de riesgo de contraer legionelosis extrahospitalaria o asociada a los viajes son el tabaquismo, el consumo excesivo de alcohol, las neumopatías, la inmunodepresión y las enfermedades respiratorias o renales crónicas.

Los factores de riesgo de contraer una neumonía nosocomial son la intervención quirúrgica reciente, la intubación traqueal, la ventilación mecánica, la aspiración, la presencia de sondas nasogástricas y el uso de equipos de fisioterapia respiratoria. Los huéspedes más expuestos son los pacientes inmunodeficientes, por ejemplo, las personas trasplantadas y los enfermos de cáncer, así como las personas en tratamiento con corticoesteroides.

El retraso en el diagnóstico y en la administración de un tratamiento antibiótico adecuado, la edad avanzada y la presencia de enfermedades concomitantes son factores pronósticos de la defunción por legionelosis.

Síntomas

El término "legionelosis" es genérico y abarca las formas tanto pulmonares como no pulmonares de la infección por Legionella. La forma no pulmonar (o fiebre de Pontiac) es una enfermedad aguda de resolución espontánea que se manifiesta con síntomas similares a los de la gripe y suele remitir al cabo de 2 a 5 días. Su periodo de incubación oscila entre unas pocas horas y un máximo de 48 horas. Los síntomas principales son fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general y dolor muscular. No se conocen casos de defunción por esta forma.

La forma pulmonar, que es la que se denomina propiamente legionelosis, tiene un periodo de incubación de 2 a 10 días, aunque en algunos brotes se han registrado periodos de hasta 16 días. Los síntomas iniciales son fiebre, pérdida de apetito, cefalea, malestar general y letargo, si bien algunos pacientes refieren también dolor muscular, diarrea y confusión. Generalmente, se observa asimismo una tos leve inicial, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden presentar flemas. En cerca de una tercera parte de los pacientes, los esputos se acompañan de sangre. La gravedad de la enfermedad va desde una tos leve hasta una neumonía que causa rápidamente la muerte; esta sobreviene a causa de la neumonía progresiva, que se acompaña de insuficiencia respiratoria y/o choque e insuficiencia multiorgánica.

Si no se trata, la legionelosis se suele agravar en la primera semana. Al igual que ocurre con otros factores de riesgo que causan neumonía grave, las complicaciones más frecuentes de la legionelosis son la insuficiencia respiratoria, el choque y la insuficiencia renal aguda y multiorgánica. La curación, que siempre requiere tratamiento antibiótico, suele ser completa, aunque puede prolongarse durante varias semanas o meses. En raras ocasiones, la neumonía progresiva grave o la administración de un tratamiento ineficaz para tratarla pueden entrañar secuelas cerebrales.

La tasa de mortalidad por legionelosis depende de: la gravedad de la enfermedad, la idoneidad del tratamiento antimicrobiano inicial, el lugar donde se contrajo la infección y diversos factores relacionados con el huésped (por ejemplo, la enfermedad suele ser más grave en los pacientes inmunodeprimidos). En las personas inmunodeprimidas a las que no se trata, la tasa de mortalidad puede alcanzar proporciones del 40% al 80%, aunque se puede reducir a un 5%-30% si se atiende bien a los casos y en función de la gravedad de los signos y síntomas clínicos. En conjunto, la tasa de mortalidad oscila entre un 5% y un 10%.

Cabe destacar que actualmente no se dispone de vacunas contra la legionelosis. La forma no pulmonar de la infección remite espontáneamente y no necesita intervención médica, ni siquiera antibióticos, mientras que la legionelosis necesita siempre de un tratamiento antibiótico una vez que se ha diagnosticado.

Para evitar la carga de la legionelosis para la salud pública, las autoridades responsables de la seguridad de las edificaciones o de los sistemas de abastecimiento de agua deben aplicar planes de salubridad del agua específicos para cada edificio o sistema, que deben entrañar la introducción y la supervisión periódica de medidas de control de los riesgos identificados, incluida la presencia de Legionella. Aunque no siempre es posible erradicar la fuente de infección, sí se pueden reducir sustancialmente los riesgos.

La prevención de la legionelosis consiste en aplicar medidas de control que reduzcan al mínimo la proliferación de legionelas y la difusión de aerosoles, entre ellas el buen mantenimiento de los aparatos, en particular mediante su limpieza y desinfección sistemáticas, y la aplicación de otras medidas físicas (térmicas) o químicas (biocidas) para limitar al máximo la proliferación bacteriana. Estas son algunas de las medidas recomendadas:

- mantener, limpiar y desinfectar periódicamente las torres de enfriamiento, utilizando de manera frecuente o sistemática agentes biocidas;

- instalar separadores de gotas para reducir la difusión de aerosoles de las torres de enfriamiento;

- mantener una concentración idónea de biocidas (por ejemplo, cloro) en las instalaciones de hidromasaje y vaciar y limpiar por completo todo el sistema por lo menos una vez a la semana;

- mantener limpios los sistemas de agua fría y caliente y mantener el agua caliente por encima de 50 °C (lo que significa que debe salir de la unidad de calentamiento a 60 °C, como mínimo) y el agua fría por debajo de 25 °C o, mejor aún, de 20 °C, o bien tratar las instalaciones con un biocida adecuado para limitar el crecimiento bacteriano, sobre todo en los hospitales, los establecimientos de salud y los geriátricos;

- reducir el estancamiento del agua abriendo semanalmente los grifos de los edificios que no se utilizan.

La aplicación de este tipo de medidas contribuirá considerablemente a reducir el riesgo de contaminación por Legionella y a prevenir la aparición tanto de casos esporádicos como de brotes. Al atender a los pacientes hospitalizados vulnerables, puede ser necesario aplicar precauciones adicionales con el agua y el hielo, sobre todo para evitar el riesgo de aspiración (por ejemplo, los pacientes muy vulnerables no deberían utilizar máquinas de hielo, porque pueden ser una fuente de legionelas).

Las medidas de control y prevención se deben acompañar de la debida vigilancia por parte de los médicos generales y los servicios comunitarios de salud, con miras a facilitar la detección de casos.