Los trámites médicos de excepción se tornan una exigencia cada vez más común

Ser mamá de una adolescente con parálisis cerebral ha convertido a Ana Prato en una experta en trámites de excepción. Como gran parte de los insumos y tratamientos de rutina que necesita su hija no están incluidos en el nomenclador médico nacional, conseguir que IOMA se los autorice equivale a dedicar todos los meses una enorme cantidad de tiempo, energía y paciencia a lidiar con su obra social. Pero no se trata sólo de tiempo y paciencia: también está la angustia de no saber nunca cuánto le tomará conseguir la aprobación, en particular cuando se trata de intervenciones que no pueden postergarse, como la recarga de una bomba que permite que su hija reciba medicación en la médula espinal. “Para que ella esté bien hay que recargarla cada tres meses y el trámite es siempre una pesadilla”, cuenta Ana al explicar que nunca toma menos de dos meses en salir.

Aunque el suyo es un caso extremo, la misma pesadilla que cuenta Ana la vive hoy cualquier persona que requiera una cirugía laparoscópica, una resonancia de columna y decenas de otras prácticas que se han vuelto moneda corriente en un hospital. La desactualización del nomenclador médico -el listado que establece las prestaciones básicas que deben garantizar las obras sociales- ha llevado a que cada vez más pacientes tengan que iniciar trámites de excepción por tratamientos que no tienen nada de excepcional.

Pero lo cierto es que el atraso del nomenclador no sólo está afectando a los pacientes. También los médicos resultan perjudicados al tener que limitar sus intervenciones a prácticas ya obsoletas o bien enmascararlas por otras de menor valor para poder cobrarlas; y lo mismo las obras sociales que hoy, acosadas por demandas de sus afiliados, terminan muchas veces pagando tratamientos más caros de lo necesario además de los costos de su judicialización.

Los desajustes que produce el atraso del nomenclador sobre el sistema prestacional parecen haber llegado a tal punto que todos los sectores involucrados coinciden hoy en reclamar su actualización. Así quedó de manifiesto el miércoles pasado durante una jornada organizada por la Agremiación Médica Platense y Unión Salud, donde referentes de entidades profesionales, legisladores, sanitaristas y directivos de IOMA reconocieron que ya no conviene a nadie seguir trabajando con él.

UNA FABULOSA DISTORSION

“Como se dijo en la Jornada del miércoles, los médicos estamos trabajando hoy con un nomenclador hecho en 1958; lo que equivale a decir que se creó en tiempos en que para estudiar un cerebro no había tomografía, para estudiar una columna no había resonancia y para estudiar un corazón no había ecocardiograma. La actualización es un imperativo para el financiador, el prestador y sobre todo para el paciente, que tiene que lidiar con trámites de excepción”, resume Eduardo Martiarena, el presidente de Unión Salud.

“La desactualización lleva a que cuando una persona tiene que someterse a una de estas prácticas no reconocidas deba iniciar un trámite de excepción o recurrir a la Justicia para acceder a ella, lo que implica no sólo demoras y dolores de cabeza para el paciente sino además un mayor costo para la obra social. Porque lo cierto es que en estos casos la Justicia siempre falla a favor del paciente estableciendo muchas veces soluciones que resultan más caras y que le agregan a las obras sociales el costo adicional de la judicialización”, explica por su parte la diputada provincial Alejandra Lordén, presidente de la Comisión de Salud.

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“Los tramites de excepción han terminado convirtiéndose en trámites habituales que obligan a todo un sistema a funcionar al revés. Y esto lleva a una judicialización del proceso”

“Los tramites de excepción han terminado convirtiéndose en trámites habituales que obligan a todo un sistema a funcionar al revés. Y esto lleva a una judicialización del proceso. Empiezan así los amparos judiciales y los jueces, en aras de hacer justicia por un caso individual, terminan ordenando tratamientos de máxima por problemas que podrían resolverse en forma más accesible, lo que generar una distorsión económica muy importante para un sistema solidario como es el de las obras sociales”, coincide en señalar el senador bonaerense Carlos Alberto Fernández.

“La medicina ha tenido en los últimos tiempos una incorporación de tecnología muy importante que no se ha visto reflejada en el nomenclador. Hoy disponemos de prácticas quirúrgicas mínimamente invasivas que te permiten lograr el mismo resultado que haciendo grandes incisiones, con menos dolor, menos riesgo de complicaciones postoperatorias y menos tiempo de recuperación, pero que no son cubiertas por las obras sociales porque no están en el nomenclador”, cuenta Carlos Canullán, presidente de la Federación de Médicos Cirujanos de la Provincia, una de las sociedades científicas que reclama la urgente actualización del nomenclador.

“Como muchas de las prácticas que incorporó la medicina en las últimas décadas no están incluidas en el nomenclador, el paciente tiene iniciar un trámite de excepción en su obra social, que puede aceptar o no la solicitud. Y, en el caso de aceptarla, fija por la práctica un valor no negociable que en general está muy por debajo de los honorarias establecidos a nivel nacional. Es así que aquellos profesionales que tenemos la posibilidad de ofrecerle al paciente operarlo en un hospital público, lo terminamos haciendo por valores mínimos, y el resto prefiere no operar. Es que además resulta común que las obras sociales se tomen entre dos o tres meses en responder la solicitud y, si aprueban la práctica, se tomen otros seis meses para pagarle al profesional”, explica también Luciana Brividoro, secretaria de la Sociedad de Neurocirugía de La Plata.

“Pero el nomenclador actual no sólo deja afuera prácticas que pueden salvarle la vida a un paciente o reducirle el riesgo de secuelas serias, sino que a su vez incluye otras tan obsoletas que llevarlas a la práctica equivale a incurrir hoy en un acto criminal. Es el caso de la neumoventriculografía, una práctica de diagnóstico que consiste en inyectar aire en el cerebro del paciente y que se hacía cuando no existía la resonancia o la tomografía”, advierte la médica al señalar que el nomenclador actual, al no ofrecerle al paciente las mejores alternativas terapéuticas, también desalienta la formación profesional.

INICIATIVAS

Aunque existe un amplio consenso en la necesidad de actualizar el nomenclador, los distintos sectores interesados no han acordado aun la forma en que se lo debería hacer. Por lo pronto, IOMA –la obra social con mayor número de afiliados en la Provincia- ya comenzó a trabajar con entidades profesionales y científicas en la actualización de su propio nomenclador, según anunció el miércoles Carlos D`Abate, presidente del Instituto de Obra Médico Asistencial.

Sin embargo hay quienes como Jorge Mazzone, presidente de Colegio Médicos de La Plata, que consideran necesario ir más allá. “Lo que resulta urgente actualizar es el nomenclador nacional y la vía para hacerlo es que todas las sociedades científicas nos reunamos a acordar las prácticas que debería incluir. Después habrá que negociar con las obras sociales la valorización de esas prácticas, pero eso es posterior. No podemos dejar en manos de los financiadores la actualización del nomenclador porque estamos hablando de la salud de la comunidad”, señaló.

También la presidente de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados reconoce que si bien la iniciativa de IOMA es muy valiosa, podría no alcanzar. “Si bien IOMA ya está trabajando para actualizar su nomenclador, la Provincia debería tener uno propio porque se trata de un problema que involucra también a las demás obras sociales. Tal vez no sea necesario establecer un nomenclador provincial por ley, pero sí debemos crear un marco que establezca su actualización en forma regular para que esto que nos está pasando hoy no nos vuelva a pasar”, dijo Lordén.