Un sistema impuesto debido al “constante aumento de facturación” de los prestadores

Aunque en PAMI reconocen que el sistema de cápitas puede tener falencias, aseguran que es el único que permite garantizar el funcionamiento de la obra social frente al “constante aumento de facturación de los prestadores” en que se incurría con el sistema anterior.

“El presupuesto anual es uno y no había forma de que alcanzara por el constante aumento en la facturación de las clínicas de todo el país, algo muy difícil de controlar. Fue justamente para evitar las sobrefacturaciones y garantizar la previsibilidad financiera que se implementó el sistema de capitación, como se usa en gran parte del mundo”, explicaron desde la obra social.

“El sistema de pago por contraprestación (el que regía anteriormente) tiene ese problema. Como los prestadores saben que cuanto más hacen más cobran, y que el PAMI siempre les va a pagar, era frecuente que se indicaran estudios o tratamientos innecesarios para facturar más. Así el presupuesto anual nunca alcanzaba”.

“En el sistema de cápitas, en cambio, se le asigna a cada prestador un monto fijo por afiliado al mes, que se paga independientemente de que el afiliado vaya a hacerse atender o no, lo que permite tener una mayor previsibilidad del gasto anual. Si bien suele criticarse que una cápita de 360 pesos al mes es poco para cubrir las prestaciones que tal vez requiera un paciente, ese paciente no hace uso del servicio todos los meses como sí cobra el prestador”, explican en la obra social.

“Sabemos que el sistema de cápitas también tiene falencias –admiten-. Como los prestadores siempre reciben el mismo monto atiendan al paciente o no, algunos especulan atendiendo menos pacientes o prestando menos servicios. Pero para evitar las subprestaciones hoy tenemos 240 auditores en la calle que inspeccionan las clínicas para evaluar su calidad de atención. Frente a la sospecha de que existe una situación de este tipo los afiliados también lo pueden denunciar”.