Un sistema nacional único de salud es imposible

La vicepresidenta de la Nación cuestionó la actual conformación del sistema de salud, señalando que está fragmentado en tres subsistemas: el público, el de las obras sociales y el privado. Prosiguió señalando que esta fragmentación trae ineficiencia e inequidad por lo que correspondería pensar en un sistema nacional integrado de salud.

El diagnóstico hecho por la vicepresidenta no es novedoso y tampoco desacertado. Es el diagnóstico común que hacen todos los especialistas dedicados al estudio del sistema de salud argentino (médicos sanitaristas, economistas, politólogos, sociólogos, etcétera). Donde sí reina mucha nebulosa es en la propuesta de conformar un sistema nacional único de salud.

Para evaluar la viabilidad de esta propuesta, que no es sólo de la vicepresidenta sino que cuenta con muchos adeptos en la Argentina, especialmente en la región metropolitana, hay que hacer un poco de historia.

Primero hay que remontarse a 1853, cuando se dicta la Constitución Nacional. En el arreglo federal que se fija en la Constitución se establece que las competencias que las provincias no ceden a la Nación quedan en la jurisdicción de las provincias. En este sentido, en la Constitución Nacional no figura la palabra “salud”. Pero en todas las Constituciones provinciales, las provincias se reservan explícitamente para sí las competencias en salud pública. Esto significa que el manejo de los hospitales públicos y de las obras sociales provinciales (que son la principal cobertura en las provincias del interior) son competencias provinciales no delegadas a la Nación. Por lo tanto, el Estado Nacional no puede imponerles ninguna decisión.

Algunas personas argumentan que en la Constitución Nacional no figura la palabra “salud” porque en 1853 la “salud” no existía como sistema. Esto es cierto. El sistema de salud empieza a tomar fisonomía en Siglo XX. Pero no se puede pasar por alto que en 1994 la Constitución Nacional se reformó y que podría haber sido la oportunidad para que las provincias traspasen a la Nación las competencias en salud. Esto, no sólo que no sucedió, sino que ni siquiera se habló. Así que, el primer y gran escollo para crear un sistema nacional único de salud es institucional: depende decisivamente de las provincias las cuales deberían reformar sus Constituciones provinciales para comenzar a hacer realidad esta propuesta.

La otra parte de la historia son las obras sociales entre las cuales están las obras sociales de los sindicatos y el PAMI (la obra social de los jubilados). Las obras sociales sindicales nacieron con Juan D. Perón y fueron institucionalizadas por Juan C. Onganía en 1970. Su concepción fue la de población cautiva. Esto es, a los trabajadores se les aplica coercitivamente un convenio colectivo de trabajo y, con ello, su cobertura de salud queda monopolizada por la obra social del sindicato firmante de dicho convenio colectivo. Los trabajadores no podían optar por otra obra social. Debían permanecer en su obra social de convenio, reciban o no, atención médica. Esto significa que desde su nacimiento las obras sociales fueron segmentadas entre sí y del resto del sistema de salud.

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Lo mismo le cabe al PAMI. Nació en 1971 por instancia de Francisco Manrique como una obra social monopólica donde se concentra la afiliación de todos los jubilados que durante su actividad laboral estaban en las obras sociales sindicales. De esta forma, es una obra social que nació desconectada del resto del sistema de salud y que históricamente ha sido manejada de manera muy oscura e independiente del resto del sistema.

La cautividad de la afiliación en las obras sociales llevó a que la calidad de la atención se deteriore. ¿Cuál puede ser el incentivo de un sindicato o del PAMI a dar buena atención si las personas no pueden migrar a otra cobertura en caso de insatisfacción? De aquí entonces que en la década de los ’80 toman fuerza las empresas de medicina prepaga (la medicina privada). La gente con capacidad económica, cautiva e insatisfecha con su obra social o PAMI, empezó a comprar crecientemente planes de salud privados en las prepagas.

En la década de los ’90 se termina con la cautividad de la afiliación a las obras sociales sindicales (no en PAMI, donde la afiliación sigue siendo cautiva). Los trabajadores pueden cambiarse de obra social. Esto hizo que las empresas de medicina prepaga entren al sistema de obras sociales y los trabajadores puedan derivar su aporte a una empresa de medicina privada. En la actualidad, se estima que hay más de 4 millones de afiliados del sistema de obras sociales que optaron por una empresa de medicina prepaga. Esto significa que la fuerte presencia de las empresas de medicina privada se explica por la insatisfacción de la gente con las obras sociales y con el PAMI, no por alguna imposición extraña.

En suma, los sindicatos están interesados en preservar sus obras sociales, los dirigentes de turno de PAMI en mantener el manejo oscuro e independiente de la obra social de los jubilados y las personas que optaron por las prepagas en no volver a las obras sociales sindicales y PAMI. En esta madeja de intereses es muy difícil concluir que algún actor esté interesado en un sistema único de salud.

Por todo esto, debido a los condicionantes institucionales (competencias provinciales) y a los intereses de los actores (sindicatos, PAMI, empresas de medicina prepaga) es imposible pensar que la Argentina tenga alguna vez un sistema nacional único de salud.

(*) Idesa. Opinión publicada en eleconomista.com.ar